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Formulaire d'inscription

aux séances d’information sur le Règlement Collectif de dettes

Nom du médiateur ou de l’avocat*

Prénom du médiateur ou de l’avocat*

Email du médiateur ou de l’avocat*

N° téléphone du médiateur ou de l’avocat*

Institution du médiateur ou de l’avocat*

Inscrit, avec son accord préalable : Monsieur / Madame

Initiales du prénom et du nom du bénéficiaire à inscrire (4 lettres maximum)*

Afin de respecter le règlement européen général sur la protection des données personnelles, nous vous demandons de n’indiquer QUE les deux premières lettres du nom et les deux premières lettres du prénom de la personne à inscrire.

A la séance d’information sur le Règlement Collectif de dettes du*
Cochez la case de la date choisie

01/01/2025 (09:00 - 11:00)

02/01/2025 (09:00 - 11:00)

03/01/2025 (09:00 - 11:00)

Cette séance de 2 heures est gratuite et se déroule au Centre d’Appui médiation de dettes :
Boulevard du Jubilé 155, 1080 Bruxelles

Ci-dessous vous trouverez un document récapitulatif des informations importantes sur la séance, à télécharger, imprimer et à donner à votre bénéficiaire.

Visualiser et télécharger le document

Le CAMD respecte la législation sur la protection de la vie privée. Les données récoltées dans ce formulaire d’inscription sont nécessaires à l'exécution du service que vous demandez (notamment pour pouvoir vous confirmer votre inscription, vous envoyer une facture ou une attestation de suivi). Elles ne sont utilisées qu'en fonction de ce service et ne sont conservées que le temps nécessaire à l’exécution correcte de ce service. Par ailleurs, sauf si vous vous opposez ci-dessous à cette utilisation, nous utiliserons également votre adresse mail pour vous informer des activités du Centre d’Appui (formations, séances d’information RCD, conférences, colloques, etc.) et des actualités relatives à la médiation de dettes. Il vous est, bien évidemment, possible à tout moment de vous désinscrire de cette infolettre. Nous ne communiquons jamais vos coordonnées à des tiers à des fins commerciales. Pour plus d’informations, nous vous invitons à consulter notre page internet 'Protection de la vie privée' à cet effet. Vous pouvez également toujours demander à consulter, modifier ou supprimer vos données. Si vous avez des questions à ce sujet, contactez-nous via: info@mediationdedettes.be.

En cochant cette case, vous nous confirmez que : *

la personne inscrite vient d’être admise en règlement collectif de dettes ou envisage le dépôt d’une requête ;
qu’elle a déjà reçu un début d’information sur le règlement collectif de dettes.

Nous vous rappelons à ce sujet que le CAMD a réalisé une vidéo expliquant dans un langage accessible la procédure de règlement collectif de dettes. Cette vidéo peut être visionnée sur notre site internet dans la rubrique Documentation > Outils pour médiateur > brochures et vidéos explicatives

* les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires